……………………………………………                                                                                            
                     Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata	              

……………………………………………
Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji
……………………………………………
Dyrektor
………………………………………………………
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek
………………………………………………………
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na terenie Gminy Czosnów 1 
Rok szkolny 2020/2021
1.	Dane osobowe kandydata i rodziców 2
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość												
			
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata	Matki		
		Ojca		
5.	Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu /numer mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają	
Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		
Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
7.
	Miejsce pracy	  Matki	Adres, telefon		
		   Ojca	Adres, telefon		

2.	Wniosek o przyjęcie kandydata do przedszkola biorącego udział w rekrutacji 4
Wnioskodawca składa wniosek o przyjęcie kandydata do przedszkoli i zobowiązany jest do wpisania nazwy i adresów placówek, drugiego i trzeciego wyboru w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5
1.	Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	     Trzeci wybór …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

1 Zgodnie z art. 130 ust.4  ustawy Prawo oświatowe,   postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2 Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy o Prawo oświatowe,  wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli,  natomiast dane w punkcie 6 podaje się,  jeśli  takie środki komunikacji  rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo,  natomiast podanie danych w punkcie 6,  nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z  rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

3 Zgodnie z art.131 ustawy Prawo oświatowe,  do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego,  miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

4 Zgodnie z  art. 156 ust. 1. ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola,  może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli,

5 Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt. 5 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli,  w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

4.	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6

*)Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

L.p.

1	Kryterium

2	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

3	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)
4	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	
Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny kandydata		
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511, ze zm.)
Oryginał, poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
3.	Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511, ze zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
4.	Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511, ze zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511, ze zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica		
6.	Samotne	wychowywanie kandydata w rodzinie 8	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
7.	Objęcie	kandydata	pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata		

Do wniosku dołączam dokumenty10 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………........

6 Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.

7 Zgodnie z art. 150 ust.6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.„ Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8 Zgodnie z art. 150 ust 8 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane.

9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.

10 Zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez  kandydata kryteriów….

5.	Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Gminę Czosnów branych pod uwagę w drugim etapie 11

*) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku  dokumenty potwierdzające  spełnianie tego kryterium.
L.p.

1	Kryterium

2	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

3	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)
4	
1.	Dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. 
Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego 
rodzica/prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko.
zapewnienia 
w przedszkolu pobytu całodziennego
	Oświadczenie o zatrudnieniu/nauce lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej obojga rodziców/prawnych opiekunów lub samotnego rodzica/prawnego opiekuna		
2.	Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie lub rodzic/prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko są płatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów 	Oświadczenie o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów (od każdego z rodziców/prawnych opiekunów).		
3.	Dziecko, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów  jest płatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów	Oświadczenie o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów (od jednego 
z rodziców/prawnych opiekunów		
4.	Dziecko, którego rodzeństwo będzie  kontynuowało edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu 	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o uczęszczaniu do przedszkola rodzeństwa kandydata		
5.	Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi, co najmniej 8 godzin	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o planowanym pobycie dziecka w przedszkolu		

Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r., poz. 1148 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g RODO.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest szkoła wskazana we wniosku.
3.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej e-mail: iod@czosnow.pl. 
4.	Wyniki postępowania rekrutacyjnego podaje się do publicznej wiadomości w formie listy kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych, zawierającej imiona i nazwiska kandydatów oraz informację o zakwalifikowaniu albo niezakwalifikowaniu kandydata. Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z ADO przetwarzają dane osobowe, tj. m.in. firmy księgowe, kancelarie prawne oraz dostawcy usług IT.  
5.	Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, szkoły lub placówki została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
6.	Każda osoba, której dotyczą dane zgromadzone w zgłoszeniu, ma prawo do żądania od szkoły dostępu do danych osobowych jej dotyczących, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania – w przypadkach określonych w art. 18 RODO. 
7.	Każda osoba, której dotyczą dane zgromadzone w zgłoszeniu, ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) gdy uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO.
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości udziału w rekrutacji.

Oświadczenia wnioskodawcy
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 12

……………………………………	….………………………………………………
Data	Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/rodziców kandydata

11 Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, w  przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu dane publiczne przedszkole albo dana publiczna inna forma wychowania przedszkolnego nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący..

12 Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu  karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym  postępowaniu  prowadzonym na podstawie ustawy, zezna  nieprawdę lub zataja prawdę,  podlega  karze pozbawienia wolności do lat 3.